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DAS SCHILDDRÜSENKARZINOM
Einleitung.
Die
Inzidenz des Schilddrüsenkarzinoms hat in den letzten Jahren
zugenommen. Schilddrüsenkrebs ist inzwischen in Österreich
bereits der achthäufigste Tumor bei Frauen und der zwölfthäufigste
Tumor bei Männern. Jedes Jahr erkrankt eine von 10.000 Österreicherinnen
bzw. einer von 25.000 Österreichern neu an einem Schilddrüsenkarzinom.
Noch weitaus häufiger scheint das papilläre Mikrokarzinom
vorzukommen, eine Frühform des papillären Schilddrüsenkarzinoms,
das sich in Obduktionen bei bis zu 13 % der Österreicher findet.
Diese Frühform des Schilddrüsenkarzinoms scheint allerdings
nur selten klinisch in Erscheinung zu treten. Der zu beobachtende
Anstieg verteilt sich weitgehend gleichmäßig auf beide
Geschlechter, allerdings ist das Schilddrüsenkarzinom weiterhin
vor allem ein Karzinom der Frau: Das Geschlechtsverhältnis
weiblich:männlich beträgt ca. 2:1 zu Ungunsten der Frauen.
Obwohl die Inzidenz der Schilddrüsenkarzinome zunimmt, kommt
es in den letzten Jahrzehnten zu einer kontinuierlichen Abnahme
der Mortalität. Nur 0.8 % aller Krebs-Todesfälle entfallen
in Österreich auf das Schilddrüsenkarzinom. Eine familiäre
Häufung findet sich nur im Rahmen des familiären medullären
Schilddrüsenkarzinoms, das auch als Teil einer multiplen endokrinen
Neoplasie (MEN 2a oder MEN 2b) auftreten kann.
Ungefähr 95 % der Malignome der Schilddrüse sind primäre
Karzinome. Nur selten finden sich Metastasen anderer Primärtumore
(Nierenzellkarzinom, Mammakarzinom, Bronchuskarzinom) sowie nicht-epitheliale
Tumore.
Die differenzierten Schilddrüsenkarzinome gehen von den Thyreozyten
aus und werden in das papilläre und follikuläre Karzinom
unterteilt. Sie haben eine ausgezeichnete Prognose. Die Zehn- bzw.
Zwanzig-Jahre-Überlebensraten liegen bei Patienten mit papillärem
Schilddrüsenkarzinom bei 96 % bzw. 95 %, beim follikullären
Schilddrüsenkarzinom werden diese Überlebensraten mit
84 % bzw. 79 % angegeben. Das niedrig differenzierte insuläre
Karzinom ist seltener und liegt in der Prognose zwischen dem differenzierten
und dem undifferenzierten anaplastischen Karzinom, das sehr selten
ist und eine äußerst schlechte Prognose hat. Eine Sonderstellung
nimmt das medulläre Schilddrüsenkarzinom auf, das von
den C-Zellen ausgeht.
Klinik
und Verlauf.
Nur
selten findet sich eine lokale Beschwerdesymptomatik, da die meisten
Schilddrüsenkarzinome in den niederen Tumorstadien T1 oder
T2 diagnostiziert werden. Erst in höheren Tumorstadien treten
Globusgefühl, Heiserkeit, eine obere Einschussstauung oder
eine Hornersche Trias auf.
Kleine
Knoten sind meist schlecht oder überhaupt nicht palpabel. Rasches
Wachstum, insbesondere unter Levothyroxintherapie, das Auftreten
von Lymphknotenschwellungen im Halsbereich, derbe bzw. schlecht
verschiebliche Knoten können Hinweis auf ein Schilddrüsenkarzinom
sein. Schnelles Wachstum innerhalb von Wochen ist verdächtig
auf ein undifferenziertes Karzinom.
Diagnostik.
Blutwerte:
Immer wieder muss darauf hingewiesen werden, dass sich zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung meist eine euthyreote Stoffwechsellage findet.
Nur beim medullären Schilddrüsenkarzinom, das von den
C-Zellen ausgeht, lässt sich mittels einer Blutuntersuchung
ein erhöhter Calcitoninspiegel nachweisen. Das von den Thyreozyten
produzierte Thyreoglobulin hat in der Primärdiagnostik eines
Schilddrüsenkarzinoms keinen Stellenwert, ist aber ein exzellenter
Tumormarker in der Nachsorge thyreoidektomierter und radiojodablationierter
Patienten.
Ultraschall:
In der Schilddrüsensonografie sind echoarme Knoten mit irregulärer
Begrenzung sowie einem fehlenden bzw. unregelmäßigen
Halo und Mikroverkalkungen malignomsuspekt. In der Farbdopplersonografie
ist der Blutfluss intranodulär hoch.
Schilddrüsenszintigrafie: Der Großteil aller Schilddrüsenkarzinome
stellt sich als hypofunktioneller ("kalter") Knoten dar.
In "heißen" Knoten sind Karzinome sehr selten.
Feinnadelpunktion:
Die ultraschallgezielte Feinnadelpunktion hat einen hohen Stellenwert
in der Frühdiagnose von Schilddrüsenkarzinomen. Bei Durchführung
durch einen geübten Arzt und Beurteilung durch einen erfahrenen
Zytopathologen ist die diagnostische Wertigkeit hoch, in diesen
Fällen ist Sensitivität und Spezifität bezüglich
der Differenzierung zwischen malignen und benignen Befunden bei
80-90 %.
Therapie.
Die
Primärbehandlung eines Schilddrüsenkarzinoms besteht immer
in der adäquaten chirurgischen Resektion. Anschließend
muss in den meisten Fällen eine Radiojodtherapie zur Restablation
des verbleibenden Schilddrüsengewebes durchgeführt werden.
Nur in wenigen Fällen ist zusätzlich eine externe Radiatio
angezeigt. Bei in der interoperativen Schnellschnittdiagnostik gesicherten
Malignität wird eine totale Thyreoidektomie und eine zentrale
Halsdissektion durchgeführt. Bei positivem Lymphknotenbefund
wird auf der betroffenen Seite eine funktionelle Halsdissektion
angeschlossen. Bei negativer Schnellschnittdiagnostik und positiver
endgültiger Histologie soll die komplettierende totale Thyreoidektomie
zum frühesten Zeitpunkt (innerhalb von vier bis zehn Tagen
nach dem Ersteingriff) durchgeführt werden.
Eine
Sonderstellung nimmt das zufällig entdeckte unifokale papilläre
Karzinom mit einem Durchmesser von maximal 10 mm und fehlenden Hinweisen
auf eine Lymphknotenmetastasierung ein. Hier kann auf eine totale
Thyreoidektomie und Lymphknotenresektion verzichtet werden.
Bei allen anderen papillären und follikulären Schilddrüsenkarzinomen
ist nach der adäquaten chirurgischen Therapie eine Restablation
mit Jod 131 erforderlich. Zwischen Thyreoidektomie und Radiojodtherapie
darf kein Schilddrüsenhormonpräparat eingenommen werden,
weiters ist eine absolute Jodkarenz erforderlich: keine braunen
und orangen Desinfektionsmittel, keine jodhältigen Nahrungsergänzungsmittel,
keine jodhältigen Röntgenkontrastmittel. Nach mehreren
Wochen ist eine Hypothyreose mit TSH-Werten von mindestens 30 mU/l
eingetreten, dann erfolgt im Rahmen eines stationären Aufenthaltes
die Gabe einer Aktivität von 3.0-3.7 GBq (80-100 mC) Jod 131,
um möglicherweise noch vorhandene maligne Tumorzellen sowie
chirurgisch nicht fassbare benigne Schilddrüsenreste zu eliminieren.
Damit wird ein nicht messbar niedriger Thyreoglobulinspiegel erreicht.
Im nach der Therapie durchgeführten Jod-131-Ganzkörperszintigramm
stellen sich eventuell noch vorhandene jodspeichernde Metastasen
dar.
Nachsorge.
Im Anschluss ist eine lebenslange Schilddrüsenhormontherapie
erforderlich. Beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom wird
die Dosierung anfangs so gewählt, dass das basale TSH supprimiert
ist und sich die Schilddrüsenhormone im Normalbereich befinden.
Bei undifferenzierten und medullären Karzinomen ist eine Substitutionstherapie
ausreichend (TSH-Spiegel im Normbereich). Beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom
erfolgen anschließend lebenslang regelmäßige Bestimmungen
des Thyreoglobulin (Tumormarker), der Schilddrüsenhormone sowie
des TSH. Zusätzlich dazu werden regelmäßig sonografische
Kontrollen der Schilddrüsenloge und der Halsweichteile durchgeführt.
Sechs bis neun Monaten nach Radiojodtherapie erfolgt eine diagnostische
Jod-131-Ganzkörperszintigrafie zur Dokumentation der kompletten
Ablation und zum Ausschluss eventuell weiterer jodspeichernder Herde.
Um eine adäquate Aussagekraft zu erreichen, sind für die
Durchführung TSH-Spiegel von mindestens 30 mU/l erforderlich.
Diese werden entweder durch drei- bis vierwöchiges Absetzen
der Schilddrüsenhormontherapie oder durch intramuskuläre
Injektion von je 0.9 mg rekombinantem TSH an zwei aufeinanderfolgenden
Tagen erreicht. Damit können die Beschwerden der Schilddrüsenunterfunktion
wie Müdigkeit, Kältegefühl, Gewichtszunahme, Verstopfung
und Erhöhung der Blutfette vermieden werden. Unter TSH-Stimulation
ist auch die diagnostische Wertigkeit der Thyreoglobulinbestimmung
höher. Die Nachsorgeuntersuchungen werden im ersten Jahr nach
Radiojodtherapie alle drei Monate, in Folge routinemäßig
alle sechs Monate durchgeführt. Nach fünf Jahren sind
jährliche Untersuchungen ausreichend.
Davon abweichend ist die Nachsorge des medullären Schilddrüsenkarzinoms,
wo der Tumormarker Calcitonin sowie das CEA im Vordergrund stehen.
Ist das Calcitonin zwei Monate postoperativ nicht mehr nachweisbar,
wird ein Pentagastrin-Stimulationstest durchgeführt. Ergibt
dieser Test bei zwei aufeinanderfolgenden Nachsorgeuntersuchungen
ein negatives Ergebnis, kann man von einer Rezidivfreiheit ausgehen.
Ebenso wie beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom werden
regelmäßige Kontrollen der Schilddrüsenhormone sowie
das TSH und eine Sonografie der Halsweichteile durchgeführt.
Beim medullären Schilddrüsenkarzinom muss bei jedem Patienten
einmalig eine molekulargenetetische Untersuchung durchgeführt
werden, um die familiäre Form des medullären Schilddrüsenkarzinoms
zu beweisen oder auszuschließen.
Das von der Arbeitsgruppe Schilddrüse und Endokrinologie der
Österreichischen Gesellschaft für Nuklearmedizin empfeohlene
Nachsorgeschema finden sie auf www.hormon.org
Tabelle 1
Einteilung der Schilddrüsenkarzinome:
Differenziertes Schilddrüsenkarzinom
(>90 %)
Trotz möglicher Spätrezidive ausgezeichnete Prognose
Papilläres Karzinom 80 %
Follikulläres Karzinom 20 %
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Medulläres Karzinom
Niedrig differenziertes insuläres Karzinom
Undifferenziertes anaplastisches Karzinom
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