CHRONISCHE IMMUNTHYREOIDITIS
HASHIMOTO
Zusammenfassung:
Bei der chronischen Immunthyreoiditis kommt es im Rahmen einer Autoimmunerkrankung
zur Produktion von spezifischen Antikörpern (TPO Antikörper,
Thyreoglobulin Antikörper), die zu einer chronischen Entzündung
in der Schilddrüse führen. Bei vielen Patienten tritt
im Rahmen der Erkrankung längerfristig eine Schilddrüsenunterfunktion
(Hypothyreose) auf. Die chronische Immunthyreoiditis ist häufig
und kann mit anderen Autoimmunerkrankungen assoziiert sein. In dieser
Übersicht wird das Krankheitsbild der chronischen Immunthyreoiditis
besprochen und das diagnostische und therapeutische Management von
Patienten mit dieser Erkrankung diskutiert.
Einleitung:
Der japanische Arzt Dr. Hakaru Hashimoto veröffentlichte 1912
einen Artikel, in dem er die sogenannte"Struma lymphamatosa",
eine vergrößerte Schilddrüse mit lymphomatöser
Infiltration in Verbindung mit einer Unterfunktion der Schilddrüse
beschrieb. Heute ist klar dass die chronische Immunthyreoiditis
eine Autoimmunerkrankung ist, bei der zwei verschiedene Formen bekannt
sind:
1) die hypertrophe Form (wie von Hashimoto beschrieben), bei der
es zu einer Größenzunahme der Schilddrüse (Struma)
kommt.
2) die atrophische Form, bei der die Schilddrüse bindegewebig
atrophiert.
Pathogenese:
In der Pathogenese führen spezifische Antikörper gegen
die Schilddrüsenperoxidase (TPO Antikörper) und Thyreoglobulin
(Tg-Antikörper) zur Vermittlung und Unterhaltung einer zytotoxischen
Autoimmunreaktion, die eine meist eine schmerzlose progrediente
Zerstörung der Follikel verursacht. Die hypertrophe Form geht
mit einer durch die lymphoplasmozelluläre Infiltration bedingte
Vergrößerung der Schilddrüse einher, bei der atrophischen
Form kommt es zu fibrotischem Umbau. Bei beiden Formen führt
die Funktionseinschränkung meist zu einer permanent therapiepflichtigen
Hypothyreose. Gehäuft findet sich eine Asozation mit anderen
Autoimmunerkrankungen.
Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse treten familiär
gehäuft auf. Pathogenetisch spielen neben der genetischen Prädisposition
(teilweise asoziation mit dem HMA System) auch Umwelteinflüsse,
psychosoziale sowie immunologische Faktoren eine Rolle. Das Spurenelement
Jod, das für eine gesunde Schilddrüse essentiell ist sollte
insbesondere in der Anfangsphase einer chronischen Immunthyreoiditis
gemieden werden, da es den Autoimmunprozess weiter anheizt. Hier
muss vor allem auf erhoben werden, ob Nahrungsergänzungsmittel
eingenmmen werden.
Diagnose:
Je nach Erkrankungsverlauf kann sich eine unterschiedliche Schilddrüsenfunktionslage
finden: Anfangs zeigt sich meist eine kurze passagere hyperthyreote
Phase ("Hashitoxikose") die durch die Zelldestruktion
und die darauf folgende Ausschüttung der in den Schilddrüsenfollikel
gespeicherten Hormone bedingt ist. In der Folge findet sich wieder
eine Euthyreose, langsam bildet sich eine Hypothyreose aus. Oft
klagen die Patienten über Globusgefühl. Das erste diagnostische
Zeichen einer chronischen Immunthyreoiditis ist in der Schilddrüsensonografie
ein echoarmes Muster, welches durch die lymphoplasmozelluläre
Infiltration der Schilddrüse bedingt ist. Das typische echoarme
Grundmuster ist meist lange vor den erhöhten Antikörpern
nachweisbar. Bei der hypertrophen Form ist die Schilddrüse
oft aufgebläht und kugelig konfiguriert, bei der atrophischen
Form das Schilddrüsenvolumen herabgesetzt. Später zeigen
sich erhöhte Schilddrüsenantikörper im Blut, erst
längerfristig tritt eine latente, später eine manifeste
Hypothyreose auf. Bei mehr als 90 % der Patienten finden sich positive
TPO Antikörper, in 70 - 80 % sind auch die Thyreoglobulin Antikörper
erhöht.
Eine alleinige Erhöhung der Thyreoglobulin Antikörper
ist selten. In der Szintigrafie ist die Aufnahme des Radiopharmakons
meist vermindert, die Aktivitätsaufnahme meist fleckig inhomogen,
die Bilder sind variabel je nach Größe und Herdbefund.
Differentialdiagnostisch muss im Initialstadium von der passageren
Hyperthyreose ein Morbus Basedow abgegrenzt werden (hier ist die
Szintigrafie zur Differenzialdiagnose essentiell). Im fortgeschrittenen
Stadium sind alle anderen Thyreoditiden differentialdiagnostisch
zu beachten.
Klink:
Bedingt durch den schleichenden Erkrankungsverlauf treten die Symptome
einer Hypothyreose langsam auf. Oft findet sich Müdigkeit,
Antriebslosigkeit oder Gewichtszunahme. Der Stuhlgang ist verlangsamt,
bei Frauen zeigen sich Zyklusstörungen. Die Haut ist kühl
und trocken, bei ausgeprägter Hypothyreose kommt es zu teigiger
Konsistenz und nicht eindrückbaren Schwellungen (Myxödem).
Oft klagen die Patienten über vermehrten Haarausfall und brüchige
Fingernägel, sie sind insgesamt verlangsamt und desinteressiert,
es kann eine depressive Verstimmung bestehen. Kältegefühl
ist häufig. Bereits bei hochnormalem TSH kommt es signifikant
seltener zu Schwangerschaften. Bei bestehender Schwangerschaft kann
es zu Fehl- oder Frühgeburten und zu gestörter körperlicher
und intellektueller Entwicklung des Feten kommen.
Therapie:
Bei der initialen passageren Hyperthyreose, die meist Wochen bis
wenige Monate dauert, ist meist keine Therapie erforderlich. Eventuell
können symptomatisch Betablocke gegeben werden. Eine thyreostatische
Therapie ist hier kontraindiziert. Über den Zeitpunkt der Substitutionstherapie
bei noch bestehender Euthyreose bestehen kontroversielle Ansichten.
Zahlreiche Patienten profitieren klinisch bei hochnormalem oder
gering erhöhtem TSH Wert von einer Therapie mit Schilddrüsenhormon.
Bei Hypothyreose ist eine Substitutionstherapie mit Schilddrüsenhormon
erforderlich.
Ziel der Behandlung ist es, im Organismus wieder eine Euthyreose
zu erreichen. Dies zeigt sich durch die Normalisierung des TSH Spiegels
und der freien Schilddrüsenhormone im Blut. Meist wird die
Euthyreose durch Gabe von Levothyroxin (T4) erzielt. Die Anfangsdosis
richtet sich nach dem Patientenalter, dem Schweregrad und der ungefähren
Dauer der Hypothyreose. Patienten unter 60 Jahren ohne kardiopulmonare
Erkrankungen benötigen in der Regel 1,6 bis 1,8 µg T4
pro kg Körpergewicht pro Tag (Frauen 75 - 125 µg, Männer
125 - 200 µg). Im Alter sinkt der Bedarf um 20 bis 30 %.
Ein Gleichgewicht zwischen TSH und fT4 ist frühestens 6 bis
8 Wochen nach regelmäßiger Einnahme von Schilddrüsenhormonen
konstanter Dosierung eingetreten. Am Tag der Blutabnahme soll kein
Schilddrüsenhormon eingenommen werden, da es sonst zu falsch
hoch gemessenen T4 Spiegeln kommen kann.
Mehrere Studien haben gezeigt dass insbesondere in der Anfangsphase
ein Senken der Antikörpertiter durch Gabe von Selen (200 µg
täglich unter Kontrolle des Selenspiegels) möglich ist.
Selen scheint auch den Erkrankungsverlauf zu verzögern. Im
fortgeschrittenen Stadium bei Hypothyreose kann Selen allerdings
keinesfalls die Therapie mit Schilddrüsenhormon ersetzten.
Begleitende Autoimmunerkrankungen
Die chronische Immunthyreoiditis kann sich bei Patienten mit Zst.
n. Morbus Basedow entwickeln bzw. selten in einen Morbus Basedow
übergehen. Zahlreiche weitere Autoimmunerkrankungen sind mit
der chronischen Autoimmunthyreoiditis assoziiert. Die häufigsten
sind Vitiligo und der Diabetes mellitus Typ I. Das gemeinsame Vorkommen
von Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse und der Morbus Addison
ist die Grundlage des polyglandulärem Autoimmunsyndroms Typ
II (Schmidt Syndrom). Weitere begleitende Autoimmunerkrankungen
bei chronischer Immunthyreoiditis sind in Tabelle 3 aufgeführt.
Tabelle 1:
Typische Befunde der chronischen Immunthyreoiditis im Zeitverlauf:
1) Sonografisch echoarme, lymphoplasmozelluläre Infiltration
im Ultraschall
2) Positive Schilddrüsenantikörper (TPO Antikörper,
Thyreoglobulin Antikörper)
3) Latente, später manifeste Hypothyreose
Tabelle 2:
Laborbefunde bei chronischer Immunthyreoiditis:
1) Initial pasagere Hyperthyreose, meist keine Therapie erforderlich,
eventuell symptomatisch Betablockertherapie, thyreostatische Therapie
kontra indiziert.
2) Euthyreose, später hochnormales TSH
3) Latente, später manifeste Hypothyreose
Tabelle 3:
Organspezifische Autoimmunerkrankungen:
Zöliakie / Dermatitis herpetiformis
Morbus Addison
Vitiligo
Diabetes Mellitus Typ 1
ACTH Defizienz
Perniziöse Anämie
Alopezia areata
Vorzeitige Ovarialinsuffizienz
Multiple Sklerose
Myasthenia gravis
Primär biliäre Zirrhose
Goodpasture Syndrom
Chronisch aktive Hepatitis
Nicht organspezifische Autoimmunerkrankungen:
Systemischer Lupus Erythematodes
Rheumatoide Arthritis
Systemische Sklerose
Sjögren Syndrom
Juvenile chronische Arthritis
Abbildung 1:
Schilddrüsensonographie, rechter Lappen im Längsschnitt:
Typisches echoarmes Muster im gesamten Parenchym
Abbildung 2:
Schilddrüsenszintigraphie:
Verminderte, inhomogene Anreicherung des Radiopharmakons.