Hypothyreose
und IHRE AUSWIRKUNGEN AUF DAS HERZ
Schilddrüsenhormone
haben großen Einfuß auf Herz und Kreislauf, und Störungen der Schilddrüsenfunktionslage
verursachen verschiedenste Störungen des Herz-Kreislaufsystems. Die
Effekte einer manifesten Schilddrüsenunterfunktion auf das Herz sind
schon lange bekannt; durch die breite Verfügbarkeit von TSH Bestimmungen
wurden kardiovaskuläre Veränderungen bedingt durch eine Schilddrüsenunterfunktion
in Österreich aber selten. Die kardialen Manifestationen einer
Hypothyreose reichen von der Bradykardie über die linksventrikuläre
systolische und diastolische Dysfunktion bis zu Veränderungen des
Blutvolumens, Blutdrucks, und des systemischen Gefäßwiderstands. In
letzter Zeit mehren sich die Hinweise, daß auch eine latente Hypothyreose
das Herz/Kreislaufsystem schädigt. Die vorliegende Übersicht befasst
sich mit den Auswirkungen der Hypothyreose auf das Herzkreislaufsystem.
EINLEITUNG
Der
Zusammenhang zwischen einer gesteigerten Schilddrüsenhormonausschüttung
und Herzrhythmusstörungen wurde bereits im Jahre 1825 beschrieben
, zahlreiche Folgearbeiten bestätigten die Auswirkungen einer
Schilddrüsenüberfunktion auf das Herz/Kreislaufsystem. Hämodynamische
Veränderungen, die durch eine Hypothyreose verursacht werden, sind zwar
auch schon lange bekannt
, sie sind aber in der Regel diskreter und weniger dramatisch als
bei der Hyperthyreose. Durch die breite Verfügbarkeit von Assays zur
Bestimmung des Thyroidea stimulierenden Hormons (TSH) wurden kardiovaskuläre
Veränderungen bedingt durch eine Schilddrüsenunterfunktion selten. Viele
durch die Hypothyreose hervorgerufenen Veränderungen werden durch
Wirkungen der Schilddrüsenhormone auf das Herz/Kreislaufsystem auf
molekularer Ebene hervorgerufen.
WIRKUNG
DER SCHILDDRÜSENHORMONE
Trijodthyronin
(T3) hat eine direkte Wirkung auf die kardialen Myozyten. Das
Hormon bindet an nukleäre Rezeptoren, und bei der Bindung des Liganden an
den Rezeptor kommt es zu strukturellen Veränderungen, die zur Expression
eines spezifischen Gens führen. Der T3 Rezeptor bleibt dabei immer im
Zellkern an ein spezifisches T3 Response Element gebunden, welches aus
einer einzelnen Peptidkette besteht. Einzelne Abschnitte davon modulieren
spezifische Funktionen der Schilddrüsenhormonrezeptoren.
Neben der
direkten Wirkung über nukleäre Rezeptoren hat T3 auch eine schnelle
nicht-nukleäre Wirkung auf Ionenkanäle und Ionenpumpaktivität.
Diese tritt bei isolierten kardialen Myozyten innerhalb von Minuten auf
und kann daher nicht durch Genexpression bedingt sein. Obwohl in vivo die
Wirkung dieser nichtgenomisch bedingten Effekte von T3 auf das Herz nur
gering sein dürfte, könnte die Stimulation einzelner Signalkaskaden und
auch der Effekt auf Ionenkanäle eine Rolle spielen
. Das adrenerge Nervensystem hat ebenfalls eine
Wechselwirkung auf die kardialen Effekte der Schilddrüsenhormone
.
Deutlich
ausgeprägter sind die Wirkungen der Schilddrüsenhormone auf die Hämodynamik:
Schilddrüsenhormone bewirken auf molekularer Ebene eine Herabsetzung des
peripheren Gefäßwiderstandes, und die Hypothyreose führt durch einen
gesteigerten Gefäßtonus in Ruhe und eine gestörte Vasodilatation bei
Belastung zur linksventrikulären Dysfunktion. Schilddrüsenhormone haben
auch großen Einfluß auf die Kontraktilität des Herzens: Sowohl
Geschwindigkeit und Intensität der systolischen Kontraktion als auch die
Dauer der diastolischen Relaxation werden durch Schilddrüsenhormone
beeinflußt
, was vor allem dadurch bedingt wird, daß T3 die Expression der
Kalzium Adenosin Triphosphatase (ATPase) des sarkoplasmatischen Retikulums
steigert, die Expression von Phospholamban (ein Protein, das diesen Prozeß
inhibiert) vermindert, und die Phosphorylierung von Phospholamban begünstigt.
Die molekularen Mechanismen des Einflusses von T3 auf die elektrische
Aktivität sind erst teilweise geklärt. T3 verkürzt die Dauer des
Aktionspotentials in hypothyreoten Ratten durch einen Mechanismus, der
sowohl auf molekularer als auch nichtgenomischer Ebene gesteuert zu sein
scheint
.
KLINIK
Da
heutzutage eine Hypothyreose meist im subklinischen Stadium und/oder bei
den ersten vagen Allgemeinsymptomen diagnostiziert wird, sind klinisch
manifeste kardiovaskuläre Symptome einer Hypothyreose selten. Die
Symptome sind meist weniger dramatisch als in der Hyperthyreose. Eine
kurzzeitige hypothyreote Phase führt oft zu keinen Veränderungen
; Symptome finden sich in der Regel nur bei Patienten mit lange
bestehender Unterfunktion.
Herzinsuffizienz
Eine
alleinig durch eine Hypothyreose hervorgerufene Herzinsuffizienz findet
sich nur selten und nur bei Patienten mit lange andauernder und ausgeprägter
Hypothyreose. Hypothyreote Patienten mit Herzinsuffizienz haben in der
Regel bereits eine vorbestehende kardiale Erkrankung, die durch eine
Hypothyreose verschlechtert wird. Bereits bei kurzzeitiger Hypothyreose
kommt es zu einer hochsignifikanten Abnahme der Kontraktilität und zu
einer Verlängerung der diastolischen Relaxationszeit. In der manifesten
Hypothyreose findet sich eine verlängerte Pre-ejection-period und eine
Reduktion der linksventrikulären Auswurffraktion, es wird auch über
Perikardergüsse bei der Mehrzahl der Patienten berichtet
. Neben der Bradykardie trägt auch der erhöhte systemische Gefäßwiderstand
(der um bis zu 50 Prozent steigen kann) zum verminderten Cardiac Output
bei
. Da jedoch in der Hypothyreose auch der Sauerstoffbedarf in der
Peripherie herabgesetzt ist, dauert es lange, bis sich eine klinisch
manifeste Herzinsuffizienz ausbildet.
Zahlreiche
Studien weisen darauf hin, daß bereits eine latente Hypothyreose das
Herz-/Kreislaufsystem beeinflußt. In der latenten Hypothyreose zeigt sich
weder eine Änderung der Herzfrequenz noch der systolischen Zeitintervalle
. Allerdings findet sich als Ausdruck einer systolischen
Dysfunktion eine verlängerte pre-ejection period und eine verlängerte
linksventrikuläre Auswurfzeit. Eine verminderte Auswurffraktion in Ruhe
findet sich bei Patienten mit latenter Hypothyreose lediglich in einer
Studie
, mehrere Autoren berichten jedoch über eine herabgesetzte
linksventrikuläre Auswurffraktion unter Belastung. In den letzten Jahren
häufen sich auch die Hinweise, daß es in der latenten Hypothyreose auch
zur Ausbildung einer diastolischen Dysfunktion kommten kann.
Koronare
Herzkrankheit
Seit langem
ist bekannt, daß eine Hypothyreose zu einer Erhöhung des
Cholesterinspiegels im Serum führt, der Einfluß einer latenten
Hypothyreose auf das Serumcholesterin wird zur Zeit noch diskutiert
. Andere Arteriosklerosemarker wie Lipoprotein a oder Homocystein
zeigen ebenfalls eine Wechselwirkung mit der Schilddrüsenfunktion, und
die Hypothyreose führt auch zur Ausbildung einer Hypertonie. In einer
eigenen Untersuchung an der Universitätsklinik für Nuklearmedizin Wien
konnten wir mit Hilfe der Positronen Emmissions Tomographie (PET) mit
N13-Ammoniak eine um 25% verminderte koronare Flussreserve bei Patienten
mit latenter Hypothyreose nachweisen.
Zahlreiche
Daten deuten auf eine Assoziation zwischen Hypothyreose und koronarer
Herzkrankheit hin. Mehrere Autoren berichten, daß bereits die latente
Hypothyreose mit koronarer Herzkrankheit assoziiert ist
; insbesondere in der Rotterdam-Studie, einer großen
epidemiologischen Untersuchung, wurde die latente Hypothyreose als unabhängiger
Risikofaktor für Arteriosklerose und Myokardinfarkte bei älteren Frauen
ist identifiziert.
Elektrophysiologische
Veränderungen
EKG Veränderungen
bei hypothyreoten Patienten sind häufig. In der Hypothyreose findet sich
eine Verlägerung des Aktionspotentials und der QT Zeit
, was bis zur Ausbildung einer Torsade de pointes führen kann.
Endstreckenveränderungen im EKG mit spitz negativen T Wellen können eine
Myokardischämie imitieren
.
THERAPIE
Eine
Therapie mit Levothyroxin führt zur Rückbildung der oben beschriebenen
Veränderungen. Bei jungen Patienten ohne Hinweis auf eine organische
Herzerkrankung kann sofort mit einer adäquaten Dosierung begonnen werden.
Bei älteren Patienten und bei Patienten mit organischen Herzerkrankungen
sollte jedoch mit 25% der geplanten Dosis begonnen werden, um nach
schrittweiser Steigerung in sechs bis achtwöchigen Intervallen die adäquate
Dosierung zu erreichen. Eine groß angelegte Studie bei hypothyreoten
Patienten zeigte, daß es nach Beginn einer Schilddrüsenhormontherapie
nur selten zum Neuauftreten oder zur Verschlechterung einer Angina
Pectoris kommt, und daß diese Therapie bei der Mehrzahl der Patienten zu
einer Verbesserung der pektanginösen Beschwerden führt. Erst kürzlich
wurde auch mit Hilfe der PET bestätigt, daß sich bei hypothyreoten
Patienten eine Substitutionstherapie mit Schilddrüsenhormonen positiv auf
die kardiale Funktion auswirkt. Auch bei latenter Hypothyreose führt eine
Substitutionstherapie zu klinischer Besserung und zu einer Besserung der
systolischen und diastolischen Dysfunktion, zu einem Anstieg des
myokardialen Blutflusses unter Belastung, sowie zur Normalisierung
zahlreicher anderer Parameter.