GASTROINTESTINALE
BLUTUNGSSZINTIGRAPHIE
EINLEITUNG
Die diagnostische Abklärung einer
gastrointestinalen Blutung stellt in vielen Fällen noch immer ein Problem dar;
neben der exakten Lokalisationsdiagnostik ist vor allem die Identifizierung von
Hochrisikopatienten wichtig. Da 85% aller Gastrointestinalblutungen spontan zum
Stillstand kommen, ist nur in einem geringen Prozentsatz eine akute chirurgische
Intervention notwendig.
Mit Hilfe von Anamnese- und Statuserhebung
kann nur bei weniger als 40% dieser Patienten eine korrekte Diagnose gestellt
werden. Hochrisikopatienten sind meist älter und haben meist eine begleitende
Erkrankung von zumindest einem Organsystem. Der größere Anteil an
Hochrisikopatienten findet sich bei stationär aufgenommenen Patienten.
Gastrointestinale Blutungen können nach
Schweregrad oder Lokalisation eingeteilt werden. Die häufigeren oberen
Gastrointestinalblutungen liegen oberhalb des Treit’zschen Bandes und können
bei mehr als 90% aller Patienten endoskopisch diagnostiziert werden. Als Ursache
finden sich zumeist Ulcera duodeni bzw. ventriculi, eine erosive Gastritis oder
ein Mallory-Weiss Syndrom. Untere Gastrointestinalblutungen (unterhalb des
Treitz’schen Bandes) sind durch Gefäßmißbildungen in der Darmschleimhaut,
Divertikel, Polypen oder Neoplasien bedingt.
Die endoskopische Diagnose der seltenen Dünndarmblutungen
ist aufwendig, eine Kolonblutung kann durch eine Kolonoskopie innerhalb von 24
Stunden nach Aufnahme jedoch in 68 - 77% diagnostiziert werden. Bei hochgradigen
akuten Kolonblutungen kann die Blutungsquelle kolonoskopisch allerdings nur sehr
schwer lokalisiert werden.
Ein grosses Problem stellt die Tatsache dar,
dass viele Patienten nur intermittierend bluten.
Die Angiographie, die bei 65% der Patienten
Blutungen von mehr als 1 ml/min lokalisieren kann, ist nur bei jenen Patienten
diagnostisch, die zum Zeitpunkt der Kontrastmittelinjektion bluten. Eine
Kontrastmittelinjektion kann nur 20-30 Sekunden beurteilt werden.
Die GI Blutungs - Szintigraphie ist seit über
20 Jahren als diagnostisches Verfahren etabliert und liefert wesentliche
Zusatzinformationen zu Endoskopie
und Angiographie. Da der gesamte Gastrointestinaltrakt ohne zusätzliche
Strahlenbelastung über Stunden monitiert werden kann, können auch
intermittierende Blutungen diagnostiziert werden. Die Untersuchung kann einfach
durchgeführt werden und die Sensitivität ist auch bei niedrigen Blutungsraten
(ab 0.1 bis 0.35 ml/min) hoch. Ein besonderer Vorteil dieser Methode liegt
darin, dass damit jene Hochrisikopatienten identifiziert werden, die einer
akuten chirurgischen Intervention bedürfen.
Eine spezielle Vorbereitung des Patienten ist
nicht notwendig. Der Patient muss aber zum Zeitpunkt der Untersuchung bluten (es
sollten sich Meläna oder klinische Zeichen einer aktiven Blutung zeigen;
mittels Hämoccult-Test können ja auch Blutungen nachgewiesen werden, die mit
einer deutlich niedrigeren Rate bluten, als die Szintigraphie detektieren kann).
PRINZIP DER UNTERSUCHUNG
Drei ml Patientenblut werden mit Technetium
99m (Tc-99m) markiert und dem Patienten reinjeziert. Tc-99m ist ein
Gammastrahler mit einer Energie von 140 kEV und einer physikalischen
Halbwertszeit von 6 Stunden. Das Isotop ist aufgrund seiner günstigen
physikalischen Eigenschaften in der nuklearmedizinischen Diagnostik für viele
Fragestellungen geeignet.
Nach Reinjektion kann man mit einer
Gammakamera sowohl die zeitliche als auch die räumliche Verteilung der
radioaktiv markierten Erythrozyten darstellen. Unmittelbar nach Applikation
werden am liegenden Patienten über eine Stunde dynamische Aufnahmen des
Abdomens durchgeführt (alle 60 Sekunden 1 Frame). Zeigt sich keine
Blutungsquelle, folgen statische Aufnahmen des Abdomens in regelmäßigen Abständen
bis 24 Stunden nach Applikation. Die Dauer einer statischen Aufnahme beträgt
ca. 10 Minuten.
Die Strahlenbelastung einer
Blutungsszintigraphie beträgt bei einer verabreichten Aktivität von üblicherweise
800 MBq ex-vivo markierten Patientenerythrozyten 8.5 mSv als effektive Äquivalentdosis
und ist mit der Strahlenbelastung einer Computertomographie vergleichbar.
INTERPRETATION
Die markierten Erythrozyten verteilen sich
schnell in den Bluträumen von Leber, Milz und den großen Gefässen. Ein
geringer Anteil der Radioaktivität wird über die Nieren in die Blase
ausgeschieden.
Bild
Blut im Darmlumen stellt sich nun als fokale
Aktivitätsanreicherung dar, die im Laufe der Zeit an Intensität zunimmt
und/oder sich korrespondierend zum Verlauf des Dünn- oder Dickdarmes bewegt.
Blut im Dünndarmlumen stellt sich schlangenartig dar (Abb.
1), während eine
Dickdarmblutung den Konturen des Kolons folgt (Abb.
2). Da Blut die
Darmschleimhaut hochgradig irritiert, kann ein schneller Weitertransport sowohl
antegrad als auch retrograd erfolgen. Blutungen, die einer akuten chirurgischen
Intervention bedürfen, stellen sich intensiver als die Speicherung in der Leber
dar.
Fallbericht 1
Ein 82 jähriger Patient wurde aufgrund einer
„Nierenbeckenentzündung“ antibiotisch behandelt. Drei Tage später kam es
zum Auftreten von Meläna, Schwindelattacken und Synkopen. Nach blutigem
Erbrechen erfolgte die stationäre Aufnahme in einem Krankenhaus. Es wurden 15
Erythrozytenkonzentrate verabreicht, eine frische Blutung konnte aber weder
mittels Gastroskopie noch Kolonoskopie lokalisiert werden. Der Patient wurde ans
AKH Wien transferiert. Bei Aufnahme zeigte sich ein blasser Patient in
reduziertem AZ, die Herzfrequenz betrug 108/min und die rektale Untersuchung
zeigte Meläna am Finger. Der Hämatokrit
betrug 15% und der Patient erhielt insgesamt 6 Erythrozyten- und
Thrombozytenkonzentrate. In der Blutungsszintigraphie zeigte sich in
den dynamischen Aufnahmen in den ersten Minuten ein Äquilibrium in Leber, Milz
und großen Gefäßen. Nach mehreren Minuten findet sich im linken Oberbauch
eine fokale Aktivitätsanreicherung, die an Intensität zunimmt und
schlangenartig weitertransportiert wird: Das szintigraphische Bild einer akuten
Dünndarmblutung, vermutlich in Projektion auf das Jejunum. Eine daraufhin
durchgeführte Angiographie bestätigte eine Blutungsquelle im Versorgungsgebiet
der Arteria mesenterica superior. Der Patient wurde operiert; nach Resektion
eines massiv divertikulös veränderten Abschnittes des proximalen Jejunums verläßt
er in gutem AZ das Krankenhaus.
Bild
Fallbericht 2:
Ein
52 jähriger Patient wurde aufgrund einer akuten rektalen Blutung in ein
peripheres Krankenhaus eingeliefert. Dort wurden 10 Erythrozytenkonzentrate
verabreicht, zwei Kolonoskopien konnten die Blutungsquelle nicht lokalisieren.
Der Patient wurde an das AKH Wien transferiert. In der zunächst durchgeführten
Kolonoskopie fanden sich abgesehen von mehreren Divertikeln und einem kleinen
Polypen sowie einer Faltenverplumpung in der linken Flexur keine Auffälligkeiten.
Histologisch zeigte sich dort das Bild einer ulzerösen, ischämischen Kolitis.
In der Folge wurden weitere 4 Erythrozytenkonzentrate verabreicht, weder
rezidivierende Kolonoskopien, Sonographie, Enteroklysma, DSA-Angiographie,
MR-Angiographie, Enteroklysma oder Blutungsszintigraphie konnten eine
Blutungsquelle lokalisieren. Vier Wochen später kam es zu einer neuerlichen
hochgradigen Blutung. Der Patient erhielt 6 Erythrozytenkonzentrate, eine akut
durchgeführte Kolonoskopie zeigte reichlich Blut im gesamten Kolon. Die
Blutungsquelle konnte allerdings nicht lokalisiert werden; im terminalen Ileum
konnte jedoch kein Blut nachgewiesen werden. Nach Stabilisierung kam es eine
Woche später neuerlich zu einer akuten Blutung. Weitere 4
Erythrozytenkonzentrate wurden verabreicht und neuerlich eine
Blutungsszintigraphie durchgeführt. Bereits wenige Minuten nach
Aufnahme zeigte sich eine intensive Traceranreicherung in Projektion auf das
mittlere Colon transversum mit ante- und retrogradem Weitertransport der Aktivität.
Der instabile Patient wurde akut operiert; histologisch fand sich eine
arteriovenöse Malformation im Kolon transversum.
Bild
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